FICHE SANITAIRE DE LIAISON

Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant le séjour de l'enfant : elle évite de vous démunir de son carnet de santé.

DATES ET LIEU DE SÉJOUR
{{sej_dateslieu}}

1- ENFANT

NOM
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 PRÉNOM
{{enf_prenom}}

DATE DE NAISSANCE
{{enf_datenais}}
 {{enf_genre:0}} GARCON    {{enf_genre:1}} FILLE

2- VACCINATIONS

VACCINS OBLIGATOIRES NON OUI DATE VACCINS RECOMMANDÉS NON OUI DATE
DIPHTÉRIE {{vac_dipht:0}} {{vac_dipht:1}} {{vac_dipht_date}} COQUELUCHE {{vac_coque:0}} {{vac_coque:1}} {{vac_coque_date}}
TETANOS {{vac_tetan:0}} {{vac_tetan:1}} {{vac_tetan_date}} HÉPATITE B {{vac_hepab:0}} {{vac_hepab:1}} {{vac_hepab_date}}
POLIOMYÉLITE {{vac_polio:0}} {{vac_polio:1}} {{vac_polio_date}} RUBÉOLE-OREILLONS -ROUGEOLE {{vac_ror:0}} {{vac_ror:1}} {{vac_ror_date}}

JOINDRE OBLIGATOIREMENT UNE ATTESTATION DE VACCINATION OU COPIES DU CARNET DE VACCINATION

SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION OU UN JUSTIFICATIF DE LA SITUATION VACCINALE DE L'ENFANT.

3- RENSEIGNEMENT MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT

L'ENFANT SUIT-IL UN TRAITEMENT MÉDICAL PENDANT LE SÉJOUR ?
{{med_traitement:0}} NON    {{med_traitement:1}} OUI, LEQUEL ?  
{{med_traitement_details}}

SI OUI, le jour du départ remettre au responsable du séjour une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice).
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

L'ENFANT A-T-IL DES ALLERGIES ?

ASTHME
{{med_asthm:0}} NON    {{med_asthm:1}} OUI 		MÉDICAMENTEUSES
{{med_medic:0}} NON    {{med_medic:1}} OUI 		ALIMENTAIRES
{{med_alime:0}} NON    {{med_alime:1}} OUI 		AUTRES
{{med_autre:0}} NON    {{med_autre:1}} OUI

PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR
(si automédication, le signaler)

{{med_allergie_conduite}}

L'ENFANT A-T-IL EU LES MALADIES SUIVANTES ?

RUBÉOLE
{{med_rubeo:0}} NON    {{med_rubeo:1}} OUI 		VARICELLE
{{med_varic:0}} NON    {{med_varic:1}} OUI 		ANGINE
{{med_angin:0}} NON    {{med_angin:1}} OUI 		SCARLATINE
{{med_scarl:0}} NON    {{med_scarl:1}} OUI 		COQUELUCHE
{{med_coque:0}} NON    {{med_coque:1}} OUI

OTITE
{{med_otite:0}} NON    {{med_otite:1}} OUI 		ROUGEOLE
{{med_rouge:0}} NON    {{med_rouge:1}} OUI 		OREILLONS
{{med_oreil:0}} NON    {{med_oreil:1}} OUI 		RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU
{{med_rhuma:0}} NON    {{med_rhuma:1}} OUI

INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION ...) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE

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4- RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS

NOM ET TÉLÉPHONE DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)
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L’enfant mouille t-il son lit ? {{par_mouil:0}} NON    {{par_mouil:1}} OUI    {{par_mouil:2}} OCCASIONNELLEMENT

S’il s’agit d’une fille, est-elle réglée ? {{par_regle:0}} NON    {{par_regle:1}} OUI

L’enfant porte t-il ? {{par_lunettes=checked}} Lunettes {{par_auditives=checked}} Prothèses auditives {{par_dentaires=checked}} Prothèses dentaires

Autres
{{par_autres}}

L’enfant suit-il un régime alimentaire ? {{par_regime:0}} NON    {{par_regime:1}} SANS VIANDE    {{par_regime:2}} SANS PORC

Précisions supplémentaires si nécessaire

{{par_precisions}}
5- RESPONSABLE LÉGAL DE L'ENFANT PENDANT LE SÉJOUR

NOM
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 PRENOM
{{leg_prenom}}

ADRESSE
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TÉL. DOMICILE
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TÉL. MOBILE
{{leg_telmob}}
TÉL. BUREAU
{{leg_telbur}}

N° SÉCURITÉ SOCIALE
{{leg_numss}}

ATTESTATION

{{leg_attestation=checked}} Je déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Je m’engage, de plus, à rembourser toutes les sommes avancées par CESL.